Трансплантация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе

Ю.Л. Шевченко, A.A. Новик, А.Н. Кузнецов и соавт.,
Cellular Therapy and Transplantation, online 3.12.2008

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, которое клинически проявляется мультисистемной неврологической симптоматикой, а патоморфологически характеризуется образованием множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга. Основным механизмом, приводящим к повреждению миелина, является опосредованная Т-лимфоцитами реакция гиперчувствительности замедленного типа, а непосредственными клетками-эффекторами иммунопатологического процесса - макрофаги.
Существующие методы лечения не позволяют достичь устойчивого терапевтического эффекта при рассеянном склерозе. Выдвигалась гипотеза, основанная на доклинических данных, о высокой эффективности аллогенной транплантации стволовых кроветворных клеток (ТСКК). Однако по мнению большинства экспертов одним из наиболее перспективных методов лечения РС на сегодняшний день является высокодозная терапия (ВДТ) с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток (АуТСКК). Начиная с 1995 года, безопасность ВДТ+AyТКСК при РС была изучена в ряде клинических исследований. Тем не менее, объем информации о клинической эффективности данного метода и, особенно, о его влиянии на качество жизни больных РС, остается недостаточным.

В статье приведены результаты аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток у 109 больных РС (49 мужчин, 60 женщин; средний возраст – 33 года; диапазон – 17-54): 51 с вторично-прогрессирующим течением, 19 с первично-прогрессирующим, 8 с прогрессирующе-рецидивирующим и 31 с рецидивирующе-ремиттирующим течением. Значение индекса EDSS до трансплантации колебалось от 1.5 до 8.0 баллов (в среднем было равно 5.0 баллам). Длительность наблюдения составила в среднем 19 месяцев (от 6 до 108 месяцев). Активность заболевания определяли с помощью неврологического осмотра и данных магнитно-резонансной томографии.

Оценку клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни, проводили до трансплантации, при выписке из стационара, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после трансплантации, затем – каждые 6 месяцев в течение первых 4 лет и ежегодно впоследствии. Изучение неврологического статуса включало определение выраженности неврологического дефицита по шкале EDSS и магнитно-резонансную томографию. Качество жизни больных оценивали с использованием опросников FACT-BMT (функциональная оценка состояния больных после трансплантации костного мозга) и FAMS (функциональная оценка больных с рассеянным склерозом).

Клиническим улучшением считали уменьшение выраженности неврологической симптоматики, по меньшей мере, на 0.5 балла по шкале EDSS по сравнению с исходным уровнем, при условии, что это улучшение было подтверждено через 6 месяцев на следующем визите. Любое увеличение выраженности неврологической симптоматики по шкале EDSS считали прогрессированием заболевания. Рецидив констатировали при появлении новых симптомов или нарастании выраженности прежних симптомов, по меньшей мере, в течение 24 часов в отсутствие лихорадки у пациента, который был стабилен в течение 4 предшествующих недель.

Ответ, связанный с качеством жизни, характеризовался как минимальный, умеренный, хороший или максимальный. Для определения ответа, связанного с качеством жизни, рассчитывали различия в значении интегрального показателя качества жизни до проведения трансплантации и в различные периоды времени после нее.

У всех 79 больных со сроком наблюдения >9 месяцев отмечено клиническое улучшение или стабилизация в течении заболевания. Во время проведения трансплантации не было зарегистрировано ни одного смертельного исхода и тяжелых неконтролируемых побочных эффектов. Через 6 месяцев после трансплантации распределение пациентов согласно клиническому ответу было следующим: улучшение - 42 (53%) больных, стабилизация - 37 (47%) больных. Среди больных с улучшением у 20 было вторично-прогрессирующее течение, у 7 – первично-прогрессирующее, у 4 – прогрессирующе-рецидивирующее и у 11 – рецидивирующе-ремиттирующее течение. Из 37 больных, у которых зарегистрирована стабилизация заболевания, у 19 было вторично-прогрессирующее течение, у 8 – первично-прогрессирующее, у 2 – прогрессирующе-рецидивирующее и у 8 – рецидивирующе-ремиттирующее течение.

В более длительные сроки наблюдения у 40 больных (50.6%) сохранялось улучшение, у 34 (43.1%) – стабилизация. У одного больного после 6 месяцев и двух больных после 18 месяцев стабилизации произошло повышение индекса инвалидизации. У двух пациентов прогрессирование заболевания наступило после 12 и 30 месяцев клинического улучшения.

По данным МРТ у всех больных без прогрессирования заболевания после трансплантации отсутствовали активные или новые очаги поражения. Мониторинг качества жизни проводился у 44 пациентов. У 40 из них наблюдали улучшение показателей качества жизни через 6 месяцев после трансплантации. Улучшение параметров качества жизни установлено с помощью опросников – FACT-BMT и FAMS. Через 1 год после ВДТ+АуТКСК зарегистрировано следующее распределение пациентов в соответствии со степенью ответа, связанного с качеством жизни: у 3 больных наблюдали максимальный ответ (более чем 75% улучшение интегрального показателя качества жизни в сравнении с исходным уровнем); у 12 больных – хороший ответ (улучшение на 50-75%); у 11 больных – умеренный ответ (на 25-50%); у 13 – минимальный ответ (улучшение менее чем на 25%) и у 5 больных ответ, связанный с качеством жизни, отсутствовал. Следует отметить, что у пациентов с более длительным сроком наблюдения было отмечено дальнейшее улучшение показателей качества жизни.

Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией кроветворных стволовых клеток является эффективным методом лечения больных рассеянным склерозом: у большинства больных после ВДТ+АуТКСК зарегистрировано клиническое улучшение или стабилизация заболевания; ВДТ+АуТКСК сопровождается существенным улучшением качества жизни больных.

Autologous hematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis. Y.L. Shevchenko, A.A. Novik, A.N. Kuznetsov et al, Cellular Therapy and Transplantation, 3.12.2008