Рассеянный склероз, трансплантация стволовых клеток.

Трансплантация стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе

Клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни, у больной рассеянным склерозом после высокодозной терапии с трансплантацией стволовых кроветворных клеток: результаты длительного мониторинга

А.А. Новик1, Т.И. Ионова2, В.Я. Мельниченко1, Д.А. Федоренко1, А.В. Киштович2

1. НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, МОСКВА
2. РОССИЙСКАЯ КООПЕРАТИВНАЯ ГРУППА КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ, МОСКВА

Высокодозная терапия с трансплантацией стволовых кроветворных клеток - новый метод лечения рассеянного склероза. Клинические исследования по оценке эффективности данного подхода к терапии рассеянногос склероза в Европе координирует Европейская группа трансплантации костного мозга (EBMT), в России - Российская кооперативная группа клеточной терапии. В базе данных Российской кооперативной группы клеточной терапии зарегистрировано 32 больных с различными формами рассеянного склероза, у которых после трансплантации стволовых кроветворных клеток проведен мониторинг клинических параметров, данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и параметров качества жизни.

В данном сообщении представлены результаты длительного (6 лет) мониторинга клинических показателей и качества жизни больной Ф., которой впервые в России была выполнена трансплантация стволовых кроветворных клеток по поводу рассеянного склероза.

Известно, что основными целями лечения рассеянного склероза являются продление безрецидивного периода и улучшение качества жизни больного. В этой связи при оценке результатов лечения целесообразным представляется определение клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни. Оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни, проводили с использованием интегрального показателя качества жизни.

Возможны следующие варианты ответа:

Минимальный ответ - улучшение интегрального показателя менее чем на 25% от исходного уровня.
Удовлетворительный ответ - улучшение интегрального показателя на 25 - 50 % от исходного уровня.
Хороший ответ - улучшение интегрального показателя на 50 - 75 % от исходного уровня.
Максимальный ответ - улучшение интегрального показателя более чем на 75 % от исходного уровня.

Контрольное неврологическое обследование и оценку параметров качества жизни проводили до трансплантации стволовых клеток, при выписке, через 3 мес., через 6 мес., через 9 мес., через 1 год после трансплантации стволовых клеток, в дальнейшем каждые 6 мес. Степень инвалидизации определяли с помощью индекса EDSS. Качество жизни оценивали по 2 опросникам: FACT-BMT и FAMS. FACT-BMT- специальный опросник для оценки качества жизни при трансплантации костного мозга; FAMS - для больных рассеянным склерозом. МРТ проводили до трансплантации стволовых клеток, через 6, 12 мес. и в конце периода наблюдения.

Ниже представлено описание больной Ф., 1964 года рождения. В январе 1992 г. появились преходящее онемение в правой руке и правой ноге, снижение цветового зрения на правый глаз. В течение последующих 3-х лет неврологическая симптоматика прогрессировала до потери способности к самостоятельной ходьбе и задержки мочеиспускания. Лечение преднизолоном привело к временной стабилизации заболевания. В ноябре 1996 г. возник рецидив с полной потерей способности к самостоятельному передвижению. Дальнейшее лечение глюкокортикостероидами оказалось не эффективным. После обследования в клинике нервных болезней был поставлен диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, вторично-прогрессирующее течение, стадия декомпенсации. Неврологический статус по шкале EDSS - 5 баллов. В связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и неблагоприятным прогнозом было принято решение о проведении трансплантации стволовых клеток. Трансплантацию стволовых клеток проводили согласно протоколу EBMT.

При оценке клинического ответа на лечение у больной Ф. констатировали стабилизацию заболевания. По данным МРТ через 6 лет отмечено уменьшение количества очагов по сравнению с первоначальным уровнем; все очаги не накапливали контраст. Следует отметить, что больная на протяжении всего срока наблюдения после трансплантации стволовых клеток не получала никакой специфической терапии.

Что касается ответа на лечение, связанного с качеством жизни, уже через 1 год после трансплантации стволовых клеток был зарегистрирован максимальный ответ. При этом обращало внимание то обстоятельство, что до трансплантации стволовых клеток большинство показателей качества жизни были достаточно низкими: физическое благополучие - 14 баллов (максимально возможное количество баллов 28); социально-семейное благополучие - 3 балла (максимально возможное - 28); благополучие в повседневной жизни - 10 баллов (максимально возможное - 24); шкала симптомов - 11 баллов (максимально возможный балл - 36), шкала общего качества жизни - 59 баллов (максимально возможный балл 140). Интегральный показатель качества жизни составлял - 0,08.

Через 3 мес. после трансплантации стволовых клеток эти показатели начали постепенно улучшаться. Выраженное улучшение показателей качества жизни зарегистрировано через 1 год после трансплантации стволовых клеток: физическое благополучие - 26 баллов, социально-семейное благополучие - 16, эмоциональное благополучие - 21, благополучие в повседневной жизни - 12, шкала симптомов - 26, общая шкала качества жизни - 101. Интегральный показатель качества жизни составил - 0,34.

В дальнейшем (при обследовании каждые 6 мес. в течение 6 лет) показатели большинства шкал продолжали улучшаться и оставались стабильно высокими в течение всего периода наблюдения. Через 6 лет после трансплантации стволовых клеток значение показателей качества жизни были следующими: физическое благополучие - 25 баллов, социально-семейное благополучие - 20, эмоциональное благополучие - 23, благополучие в повседневной жизни - 17, шкала симптомов ТКМ - 27, общая шкала качества жизни - 112. Интегральный показатель качества жизни увеличился до 0,45.

Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, был следующим: через 6 мес. после трансплантации стволовых клеток - удовлетворительный, через 12 мес. - максимальный ответ. Особо отметим, что ответ оставался максимальным в течение всего периода наблюдения после трансплантации стволовых клеток.

На рисунке 1 представлены профили качества жизни больной Ф. в различные сроки после трансплантации стволовых клеток. Эти данные наглядно демонстрируют поразительную положительную динамику качества жизни больной. Из рисунка видно, что до трансплантации стволовых клеток профиль качества жизни был сильно сжат и деформирован, через 1 год произошло значительное увеличение профиля и выраженное снижение его деформации. В последующем наблюдалось дальнейшее увеличение профиля качества жизни с одновременным уменьшением его деформации.

Рисунок 1

Таким образом, у больной Ф., страдающей рассеянным склерозом, через 6 лет после трансплантации стволовых клеток клинический ответ на лечение следует рассматривать как стабилизацию заболевания, а ответ, связанный с качеством жизни, как максимальный. При этом нельзя не повторить, что больная на протяжении всего срока наблюдения после трансплантации стволовых клеток не получала никакой специфической или поддерживающей терапии.

Данный пример показывает, что оценка качества жизни больного в ходе динамического наблюдения является важным элементом стратегии его ведения, и ответ, связанный с качеством жизни, является чрезвычайно информативным показателем наряду с клиническим ответом на лечение. В связи с этим особую важность приобретают следующие положения:

оценка индивидуальных изменений качества жизни целесообразна у различных категорий больных;
изменения качества жизни могут быть более чувствительными к изменениям состояния больного, чем традиционные клинико-лабораторные и инструментальные показатели;
при оценке результатов лечения больных рассеянным склерозом после трансплантации стволовых клеток целесообразным является определение клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни
трансплантации стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе является высокоэффективным методом лечения, обеспечивающим улучшение как клинических показателей, так и показателей, связанных с качеством жизни пациента